בקצרה
- ביטוח תרופות מחוץ לסל מממן תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות עבור המצב הרפואי שלכם.
- מאז הרפורמה בביטוחי הבריאות (בתוקף מ-1 באוקטובר 2023) זו פוליסה אחידה: אותם תנאים בכל חברות הביטוח.
- סכום הביטוח: עד 3 מיליון ₪, שמתחדשים בכל חידוש של הפוליסה, אחת לשנתיים.
- השתתפות עצמית: 300 ₪ לחודש לתרופה. תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש – פטורה.
- הכיסוי כולל גם off-label, תרופות מיוחדות ביבוא אישי (עד מיליון ₪) ובדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן.
כשמגיעה אבחנה קשה, השאלה הראשונה היא "מה הטיפול הכי טוב". השאלה השנייה, ולפעמים הקשה יותר, היא "מי משלם עליו". תרופות חדשניות לסרטן ולמחלות נדירות יכולות לעלות עשרות אלפי שקלים בחודש, ורבות מהן לא נכנסות לסל הבריאות – או נכנסות רק להתוויה מסוימת.
כאן נכנס ביטוח התרופות הפרטי. במאמר הזה ריכזתי מה הוא מכסה היום, אחרי הרפורמה, ומה חשוב לבדוק בפוליסה שכבר יש לכם.
מה זה ביטוח תרופות מחוץ לסל?
ביטוח תרופות הוא כיסוי במסגרת ביטוח בריאות פרטי, שמממן תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות עבור המצב הרפואי של המבוטח. התגמולים ניתנים כשיפוי: החזר על ההוצאה בפועל לפי קבלות, ולפעמים תשלום ישיר של החברה לספק התרופה.
חשוב לדעת: הביטוח המשלים של קופות החולים (שב"ן) אינו רשאי לממן תרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן בסל עבור המבוטח, ולכן אין כאן בדרך כלל כפל ביטוח.
מה השתנה ברפורמה של 2023?
הרפורמה בביטוחי הבריאות נכנסה לתוקף ב-1 באוקטובר 2023. מבחינת תרופות, אלה השינויים המרכזיים:
- פוליסה אחידה: הכיסוי לתרופות מחוץ לסל (כולל מה שנקרא בעבר "תרופות פרימיום") נקבע בנוסח אחיד. החברות נבדלות במחיר ובשירות, לא בכיסוי.
- רובד בסיסי: ביטוח התרופות הוא חלק מ"הרמה הבסיסית" של ביטוחי הבריאות, יחד עם השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל וניתוחים בחו"ל. ככלל, כדי לרכוש ביטוח ניתוחים בישראל או ביטוח אמבולטורי, צריך להחזיק ברמה הבסיסית.
- חידוש כל שנתיים: הפוליסה מסתיימת ומתחדשת אוטומטית אחת לשנתיים, עם עדכון תנאים ופרמיה, וללא הצהרת בריאות חדשה.
פוליסות שנרכשו לפני הרפורמה נשארות בתוקף בתנאים שלהן. לכן מי שמחזיק פוליסה ישנה צריך לבדוק מה סכומי הכיסוי בה בפועל.
גבולות הכיסוי: הטבלה המלאה
| רכיב הכיסוי | סכום הביטוח | השתתפות עצמית |
|---|---|---|
| תרופה שאינה בסל, או בסל להתוויה אחרת (כולל off-label ותרופות יתום, לפי תנאי הפוליסה) | עד 3,000,000 ₪, מתחדש כל שנתיים | 300 ₪ לחודש לתרופה |
| תרופה מיוחדת ביבוא אישי (תקנה 29א לתקנות הרוקחים) | עד 1,000,000 ₪ לתקופת ביטוח, ולא יותר מ-200,000 ₪ לחודש | 500 ₪ לחודש לתרופה |
| תרופה שעלותה מעל 5,000 ₪ לחודש | לפי הכיסוי הרלוונטי | פטורה |
| בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן | עד התקרה שנקבעה בפוליסה | לפי הפוליסה |
הסכומים לפי הנוסח האחיד, כפי שהוא מפורסם אצל חברות הביטוח בנובמבר 2026. התנאים המחייבים הם תמיד אלה שבפוליסה שלכם.
אילו תרופות מכוסות?
לפי הוראות רשות שוק ההון, הפוליסה חייבת לכסות לפחות את הסוגים הבאים:
- תרופה שאינה בסל, אבל אושרה במדינה מוכרת לטיפול במצב הרפואי שלכם. המדינות המוכרות כוללות, בין היתר, את ישראל, ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שווייץ, נורבגיה, איסלנד ומדינות האיחוד האירופי הוותיקות.
- תרופה שכלולה בסל, אבל להתוויה אחרת – כלומר הסל מממן אותה למחלה אחרת, לא למחלה שלכם.
- תרופה אונקולוגית או המטו-אונקולוגית להתוויה אחרת (off-label), שהוכרה כיעילה למצב שלכם בפרסומים המקצועיים שנקבעו בהנחיות הרשות.
מה זה "תרופה בהתאמה אישית"?
רפואה מותאמת אישית היא טיפול שנבחר לפי המאפיינים של החולה ושל המחלה שלו, ולא לפי "פרוטוקול אחד לכולם". בביטוח התרופות היא באה לידי ביטוי בשלושה רכיבים:
- בדיקה גנטית לסרטן: בדיקה של הגידול שמטרתה להתאים את הטיפול התרופתי. הפוליסה האחידה מממנת אותה עד התקרה שנקבעה בה.
- שימוש off-label: כשהמחקר מראה שתרופה שאושרה לסוג סרטן אחד יעילה גם לסוג שלכם.
- תרופה מיוחדת ביבוא אישי: תרופה שאינה רשומה בישראל ומובאת במיוחד עבור המטופל.
חשוב לדעת: תרופות ניסיוניות, שעדיין לא הוכחה יעילותן, אינן מכוסות בדרך כלל. חברת הביטוח רשאית גם לדרוש, אחת לשלושה חודשים או יותר, שהמרשם יינתן על ידי רופא בית חולים או רופא מומחה.
מה לא מכוסה?
- תרופות ניסיוניות.
- תרופות לטיפולי שיניים, פוריות, הריון ולידה, וטיפולים קוסמטיים.
- תוספי תזונה, ויטמינים, תרופות להרזיה ונגד הזדקנות, ומוצרי קנאביס רפואי.
- תרופות שניתנות במהלך ניתוח או השתלה – הן מכוסות בפוליסות הניתוחים וההשתלות.
3 דברים לבדוק כבר היום
- איזה ביטוח תרופות יש לכם בכלל. אפשר לראות את כל ביטוחי הבריאות שלכם במקום אחד באתר הר הביטוח (נפתח בחלון חדש) של רשות שוק ההון.
- מתי נרכשה הפוליסה. בפוליסה ישנה סכומי הכיסוי וההגדרות עשויים להיות שונים מהנוסח האחיד.
- אם יש כפל. לפעמים משלמים על שני ביטוחי תרופות, ובפועל אפשר לקבל תגמולים רק לפי הכיסוי עצמו.
שאלות נפוצות
מה סכום הביטוח בפוליסת תרופות מחוץ לסל אחרי הרפורמה?
בפוליסה האחידה לתרופות שאינן בסל, סכום הביטוח הוא עד 3 מיליון ₪, והוא מתחדש בכל חידוש של הפוליסה, כלומר אחת לשנתיים.
כמה השתתפות עצמית יש בביטוח תרופות?
300 ₪ לחודש לכל תרופה בכיסוי הרגיל, ו-500 ₪ לחודש לתרופה מיוחדת ביבוא אישי. תרופה שעלותה גבוהה מ-5,000 ₪ לחודש פטורה מהשתתפות עצמית.
האם ביטוח תרופות מכסה שימוש off-label?
כן, בתנאים. הפוליסה מכסה תרופה שכלולה בסל להתוויה אחרת, ותרופה אונקולוגית או המטו-אונקולוגית שאושרה להתוויה אחרת והוכרה כיעילה למצב המבוטח בפרסומים המקצועיים שנקבעו בהנחיות הרשות.
האם הפוליסה זהה בכל חברות הביטוח?
בפוליסות שנמכרות מאז הרפורמה, תנאי הכיסוי לתרופות מחוץ לסל אחידים. ההבדלים בין החברות הם בעיקר במחיר ובשירות.
האם יש תקופת המתנה?
בפוליסות תרופות בדרך כלל אין תקופת המתנה למימון התרופה עצמה, אבל הזכאות מותנית בכך שעברה תקופת האכשרה מתחילת הביטוח.
לא בטוחים מה יש לכם? אני מוציא עבורכם את הנתונים מהר הביטוח, ובודק יחד איתכם את ביטוח התרופות ואת שאר הכיסויים – בלי עלות לבדיקה הראשונית.
לקביעת פגישה ביומןמקורות
- כל זכות: ביטוח תרופות במסגרת ביטוח בריאות פרטי (נפתח בחלון חדש)
- הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), תשפ"ג-2022
- חוזר ביטוח 2015-1-2018: הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתוכנית לביטוח תרופות
- Supermarker: עקרונות הרפורמה בביטוחי בריאות 2023 (נפתח בחלון חדש)
חן גואטה
סוכן ביטוח פנסיוני מורשה (רישיון מס' 203990882) ומתכנן פיננסי. פועל במשרד ברחוב אילן רמון 3 בנס ציונה ואונליין לכל הארץ.
הבהרה: המידע במאמר הוא מידע כללי, נכון לנובמבר 2026, ואינו מחליף את תנאי הפוליסה או בדיקה אישית. הכיסוי בפועל נקבע לפי תנאי הפוליסה שלכם ולפי הוראות הדין. תנאי הפוליסה האחידה עשויים להשתנות בהוראות רשות שוק ההון.