בקצרה
- מהשקל הראשון: פונים ישר לחברת הביטוח, בלי לעבור קודם דרך קופת החולים.
- משלים שב"ן: פונים קודם לשב"ן של קופת החולים (מושלם, זהב, עדיף, כסף וכדומה), וחברת הביטוח משלימה רק את ההפרש.
- משלים שב"ן זול יותר, אבל מחייב להיות חברים בשב"ן ולעבור קודם את התהליך מול הקופה.
- מ-1 ביוני 2024 מבוטחים מהשקל הראשון שהם חברי שב"ן הועברו כברירת מחדל למשלים שב"ן, בחידוש הפוליסה.
- ההחלטה הנכונה תלויה בכם: יש לכם שב"ן? כמה חשובה לכם הגמישות? וכמה אתם מוכנים לשלם עליה?
ביטוח ניתוחים בישראל הוא אחד הכיסויים הכי נפוצים בביטוח הבריאות הפרטי – וגם אחד הכי מבלבלים. שני המונחים שחוזרים בכל שיחה הם "מהשקל הראשון" ו"משלים שב"ן". שניהם מממנים ניתוח פרטי, אבל ההבדל ביניהם משפיע על המחיר, על התהליך ועל מה שקורה ברגע האמת.
במאמר הזה אני מסביר את ההבדל באופן כללי, בלי להיכנס להבדלים בין חברות הביטוח.
קודם כל: מה זה שב"ן?
שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא הביטוח המשלים של קופת החולים. כל קופה מציעה תוכניות משלה, וכל מי שחבר בהן משלם עליהן דרך הקופה. השב"ן משתתף, בין היתר, במימון ניתוחים פרטיים, בכפוף לרשימת רופאים ובתי חולים בהסדר ולתקופות אכשרה של עד 24 חודשים.
ניתוחים מהשקל הראשון – איך זה עובד?
בפוליסה מהשקל הראשון, חברת הביטוח מכסה את הוצאות הניתוח לפי תנאי הפוליסה, בלי צורך למצות קודם את הזכויות מול השב"ן. כלומר: צריכים ניתוח? פונים ישירות לחברת הביטוח, והיא מטפלת בכל התהליך.
חלק מהפוליסות מהשקל הראשון אף משלמות פיצוי כספי למי שבחר לעבור את הניתוח במערכת הציבורית או דרך השב"ן, למרות שיש לו ביטוח פרטי. גובה הפיצוי והתנאים משתנים לפי הפוליסה.
ניתוחים משלים שב"ן – איך זה עובד?
בפוליסת משלים שב"ן, פונים קודם לקופת החולים. רק אחרי שמימשתם את הזכאות בשב"ן, חברת הביטוח מכסה את ההפרש בין ההוצאה בפועל לבין מה שהקופה החזירה. מכיוון שחלק מהעלות נופל על הקופה, הפרמיה בפוליסה כזו נמוכה יותר.
ברפורמה של 2023 נקבעו שני סוגים של משלים שב"ן: עם השתתפות עצמית וללא השתתפות עצמית.
שימו לב: הזכאות בפוליסת משלים שב"ן תלויה בכך שאתם חברים בשב"ן. מי שעזב את השב"ן, או נמצא בתקופת אכשרה שלו, צריך לבדוק מה מצב הכיסוי שלו.
השוואה מהירה
| נושא | מהשקל הראשון | משלים שב"ן |
|---|---|---|
| למי פונים קודם? | ישירות לחברת הביטוח | לקופת החולים (שב"ן), ואז לחברת הביטוח |
| מה חברת הביטוח משלמת? | את הוצאות הניתוח לפי הפוליסה | את ההפרש שנשאר אחרי השב"ן |
| מחיר | גבוה יותר | נמוך יותר |
| צריך להיות חבר בשב"ן? | לא | כן |
| התהליך | מול גורם אחד | מול שני גורמים: הקופה וחברת הביטוח |
| פיצוי על ניתוח בציבורי/בשב"ן | קיים בחלק מהפוליסות | לא רלוונטי |
מנתח בהסכם או מנתח שלא בהסכם?
בשתי הפוליסות אפשר לבחור מנתח ובית חולים, בכפוף לתנאי הפוליסה. ההבדל הוא בתשלום:
- מנתח בהסכם עם חברת הביטוח: החברה משלמת לו ישירות, ואתם לא צריכים להוציא כסף מהכיס.
- מנתח שאינו בהסכם: אתם משלמים, וחברת הביטוח מחזירה לכם לפי קבלות, עד תקרה שקבועה בפוליסה. החברות מחויבות לפרסם את התקרה באתר שלהן.
טיפ: לפני ניתוח מתוכנן, פנו לחברת הביטוח מראש. בלי תיאום מוקדם, ייתכן שתקבלו רק החזר חלקי.
מה השתנה ביוני 2024?
החל מ-1 ביוני 2024, מבוטחים בפוליסה פרטית לניתוחים בישראל מהשקל הראשון, שהם גם חברים בשב"ן, הועברו אוטומטית לפוליסת משלים שב"ן – במועד החידוש הראשון של הפוליסה. לפני ההעברה נשלחה הודעה, ומי שרצה יכול היה לבקש להישאר.
מי שהועבר ולא התנגד, יכול היה לבקש בתוך שנה מההעברה לבטל אותה ולחזור לפוליסה מהשקל הראשון, עם רצף ביטוחי ובלי חיתום רפואי חדש. מבוטחים שאין להם שב"ן נשארו בפוליסה מהשקל הראשון.
מה זה אומר לכם היום? אם יש לכם ביטוח ניתוחים פרטי, כדאי לבדוק איזה סוג פוליסה יש לכם בפועל – ייתכן שהיא השתנתה בלי ששמתם לב.
אז מה מתאים לכם?
- אין לכם שב"ן? משלים שב"ן לא רלוונטי עבורכם, והאפשרות היא מהשקל הראשון.
- יש לכם שב"ן, והמחיר חשוב לכם? משלים שב"ן נותן כיסוי לניתוח פרטי במחיר נמוך יותר.
- חשובים לכם פשטות וגמישות? מהשקל הראשון חוסך את המעבר דרך הקופה, ובחלק מהפוליסות גם משלם פיצוי אם בחרתם במסלול הציבורי.
לא קיימת תשובה אחת נכונה. כדאי לשקול גם את גיל המבוטחים, את מספר בני המשפחה בפוליסה ואת שאר ביטוחי הבריאות שיש לכם.
שאלות נפוצות
מה ההבדל בין ביטוח ניתוחים מהשקל הראשון לבין משלים שב"ן?
בפוליסה מהשקל הראשון פונים ישירות לחברת הביטוח, בלי למצות קודם את הזכויות בביטוח המשלים של קופת החולים. בפוליסת משלים שב"ן פונים קודם לקופת החולים, וחברת הביטוח מכסה רק את ההפרש בין ההוצאה לבין מה שהקופה החזירה.
למה משלים שב"ן זול יותר?
כי חברת הביטוח משלמת רק את מה שנשאר אחרי השב"ן של קופת החולים, ולכן הסיכון שלה קטן יותר והפרמיה נמוכה יותר.
מה קרה ביוני 2024 לביטוח הניתוחים?
החל מ-1 ביוני 2024, מבוטחים בפוליסת ניתוחים פרטית מהשקל הראשון שהם גם חברים בשב"ן הועברו אוטומטית לפוליסת משלים שב"ן, בחידוש הפוליסה, אלא אם ביקשו להישאר. מי שהועבר יכול היה לבקש לחזור בתוך שנה מההעברה.
האם אפשר לבחור מנתח בכל אחת מהפוליסות?
כן, בכפוף לתנאי הפוליסה. אם המנתח בהסכם עם חברת הביטוח, החברה משלמת לו ישירות. אם לא, החברה מחזירה לכם את ההוצאה לפי קבלות, עד תקרה שקבועה בפוליסה.
איך אדע איזה ביטוח ניתוחים יש לי?
אפשר לראות את כל ביטוחי הבריאות שלכם באתר הר הביטוח של רשות שוק ההון, או לבקש ממני לבדוק את זה עבורכם.
רוצים לדעת מה יש לכם בפועל? אני בודק עבורכם את ביטוח הניתוחים ואת שאר ביטוחי הבריאות דרך הר הביטוח, ומסביר בגובה העיניים מה המשמעות.
לקביעת פגישה ביומןמקורות
- כל זכות: ביטוח ניתוחים בארץ ובחו"ל במסגרת ביטוח בריאות פרטי (נפתח בחלון חדש)
- כל זכות: שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים) (נפתח בחלון חדש)
- חוזר רשות שוק ההון "העברת מבוטחים לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן" (מרץ 2024)
- הר הביטוח – רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (נפתח בחלון חדש)
חן גואטה
סוכן ביטוח פנסיוני מורשה (רישיון מס' 203990882) ומתכנן פיננסי. פועל במשרד ברחוב אילן רמון 3 בנס ציונה ואונליין לכל הארץ.
הבהרה: המידע במאמר הוא מידע כללי, נכון לנובמבר 2026, ואינו מחליף את תנאי הפוליסה או בדיקה אישית. הכיסוי בפועל נקבע לפי תנאי הפוליסה שלכם, תנאי השב"ן של קופת החולים והוראות הדין.